電子病歷功能及應用現(xiàn)狀概述

簡介

電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡化、信息存儲介質--光盤和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。

主要功能

1、結構化存儲

2、病歷模板庫

3、必填項檢查

4、支持各種醫(yī)學專用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)。

5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能

6、支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡

7、時效控制機制，采用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.

8、支持數(shù)據(jù)元素綁定、實現(xiàn)了多文檔同步刷新技術

9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整

10、支持輸入數(shù)值合法性檢

優(yōu)勢優(yōu)點

1、傳送速度快。醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。

2、共享性好。現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。

3、存貯容量大。由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。

4、使用方便。醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。

5、成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支?！∧壳埃娮硬v也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓，有些醫(yī)務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。

應用現(xiàn)狀

20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應用工作， 印第安那大學醫(yī)學分校利用EMR預測癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協(xié)會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機構，把EMR作為一個重點課題研究， 組織醫(yī)療單位實施和普及。 　　經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，以大連匯源電子系統(tǒng)工程有限公司的匯源醫(yī)院管理信息系統(tǒng)為代表，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計算機網(wǎng)絡直接和銀行、醫(yī)療保險中心和保險機構聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動變得簡單、方便、快捷。解放軍總醫(yī)院開展了EMR的研究和應用。這僅僅是EMR研究及應用的起步，相關的研究內容將會隨著EMR的發(fā)展而深入。

與HIS的關系

1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個獨立于HIS的新系統(tǒng)，因為病人信息來源于HIS中的各個業(yè)務子系統(tǒng)中。比如：病案首頁來源于住院登記、入出轉、病案編目等系統(tǒng)中。各個業(yè)務系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務數(shù)據(jù)的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)。可以說，電子病歷滲透于HIS中。

2、電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的 HIS 的每個子系統(tǒng)來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個統(tǒng)一的原則進行設計和管理。在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統(tǒng)計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。

以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)

電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。它包括：

①病人的姓名、性別等自然信息。

②病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況。

③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。

④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。

⑤對病人的護理記錄等。

有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?？漆t(yī)師進行會診。上級醫(yī)師或專科醫(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統(tǒng)的應用，將使這個醫(yī)療會診的時間大大縮短，質量大大提高。

國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統(tǒng)，它能從多種數(shù)據(jù)源同時存取信息，使醫(yī)務人員能從一臺普通的桌面微機系統(tǒng)上一次查閱有關病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統(tǒng)中所存貯的信息包括：

①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；

②病歷記錄、圖表、信件以及單據(jù)等文件；

③手術期間錄制的錄像片等；

④有關醫(yī)療報告以及對X-光片解釋的錄音等。

多媒體電子病歷系統(tǒng)Viewscope還能和其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相聯(lián)接，形成一個以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。