區(qū)塊鏈在醫(yī)療衛(wèi)生方面有什么影響

2016年， 國務(wù)院印發(fā)《十三五國家信息化規(guī)劃》， 區(qū)塊鏈首次被列入國家信息化發(fā)展規(guī)劃。

2018年5月28日，習(xí)近平***在中國科學(xué)院第十九次院士大會、中國工程院第十四次院士大會上發(fā)表的重要講話中，將區(qū)塊鏈與人工智能、量子信息、移動通信、物聯(lián)網(wǎng)一道列為新一代信息技術(shù)代表。在民生領(lǐng)域的運(yùn)用，積極推動區(qū)塊鏈技術(shù)在教育、就業(yè)、養(yǎng)老、精準(zhǔn)脫貧、醫(yī)療健康、商品防偽、食品安全、公益、社會救助等領(lǐng)域的應(yīng)用。

而醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)塊鏈作為國家區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用的重要領(lǐng)域， 正在成為全民健康信息化建設(shè)關(guān)注的熱點(diǎn)。

區(qū)塊鏈基本介紹

區(qū)塊鏈技術(shù)起源于化名為“中本聰”（Satoshi Nakamoto）的學(xué)者在2008年發(fā)表的奠基性論文《比特幣： 一種點(diǎn)對點(diǎn)電子現(xiàn)金系統(tǒng)》。

狹義來講， 區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N按照時間順序?qū)?shù)據(jù)區(qū)塊以順序相連的方式組合成的一種鏈?zhǔn)綌?shù)據(jù)結(jié)構(gòu)， 并以密碼學(xué)方式保證的不可篡改和不可偽造的分布式賬本。

區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)和傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫存儲數(shù)據(jù)的主要區(qū)別在于：匿名性、去中心化、不可篡改、分布式存儲、多備份、數(shù)據(jù)加密等。

匿名性是指在區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)中任何一個用戶在交易的過程中，發(fā)送的交易數(shù)據(jù)中都不包含任何和個人信息有關(guān)的數(shù)據(jù)，用戶和用戶之間通過地址進(jìn)行交易，而且地址理論上可以無限生成。

去中心化是指通過多節(jié)點(diǎn)共同決策達(dá)成共識的方法，將原本的單一管理決策方案轉(zhuǎn)換成多方共同商量決策，并且區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)中的所有節(jié)點(diǎn)擁有平等的數(shù)據(jù)控制權(quán)利和義務(wù)，任何節(jié)點(diǎn)都可以訪問區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)中存儲的數(shù)據(jù)，訪問的過程可以同步并發(fā)執(zhí)行。

不可篡改是指區(qū)塊鏈除創(chuàng)世區(qū)塊以外，之后的每一個區(qū)塊中都包含有上一個區(qū)塊中數(shù)據(jù)的唯一哈希值，然后通過唯一的哈希值將各個區(qū)塊進(jìn)行串聯(lián)。一旦其中某一個節(jié)點(diǎn)的區(qū)塊數(shù)據(jù)被更改，此區(qū)塊生成的哈希值也會改變。

在區(qū)塊連接的過程中，后面的區(qū)塊無法找到其前區(qū)塊哈希值所對應(yīng)的區(qū)塊，區(qū)塊鏈也就被迫斷開，該節(jié)點(diǎn)所保存的數(shù)據(jù)就不再被其他節(jié)點(diǎn)承認(rèn)，變得沒有價值。

分布式存儲和多備份的概念和現(xiàn)在數(shù)據(jù)庫的分布式存儲不同。區(qū)塊鏈的分布式存儲不僅是將數(shù)據(jù)存儲在不同的地理位置和物理設(shè)備上，每個設(shè)備中都有完整的賬本數(shù)據(jù)，而不是數(shù)據(jù)碎片，通過使用 Merkle 樹技術(shù)在一定程度上解決數(shù)據(jù)冗余的問題。

數(shù)據(jù)加密主要是指通過非對稱加密的方式對數(shù)據(jù)使用公鑰進(jìn)行加密私鑰進(jìn)行解密或者私鑰加密公鑰解密。這種加密方式在數(shù)據(jù)傳輸?shù)倪^程中，數(shù)據(jù)中不必包含數(shù)據(jù)解密的密鑰，而是通過接收方手中的密鑰完成解密操作，排除數(shù)據(jù)傳輸過程中被截取所帶來的信息安全隱患。

區(qū)塊鏈在醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用分析

在本節(jié)中我們從三個方面分析了區(qū)塊鏈在醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用前景，分別是：藥品防偽，醫(yī)療保險索賠，和電子病例記錄。

1.1. 藥品防偽

假冒藥品是一個公認(rèn)的問題，它影響到人們的生活以及制藥行業(yè)的聲譽(yù)和投資回報。據(jù)估計，每年在新興市場出售的藥品中，多達(dá)30％是偽造的，每年由于偽造藥品而造成的生命損失約為100萬（世界衛(wèi)生組織 2018）。

全球假藥業(yè)務(wù)每年約在75至2000億美元之間（GrantThornton 2018）。美國的《藥品供應(yīng)鏈安全法案》（DSCSA）和國際上的《全球醫(yī)療保健可追溯性標(biāo)準(zhǔn)》（GTSH）都是為了保護(hù)消費(fèi)者免受假藥侵害而制定的。

DSCSA要求：（1）藥品分銷商應(yīng)能夠在2019年轉(zhuǎn)售之前核實(shí)退回產(chǎn)品的真實(shí)性；（2）制藥公司應(yīng)能夠在2023年之前追蹤所有處方藥（Enterprise Times 2018）。

但是，到目前為止，在藥品供應(yīng)鏈中全面實(shí)施全球可追溯性標(biāo)準(zhǔn)仍然遙遙無期。

而近年來國內(nèi)藥品安全事件頻發(fā)， 如2016年山東疫苗造假事件以及2018年轟動全國的“長生生物”疫苗造假事件， 在藥品監(jiān)督管理制度實(shí)施了幾十年后，卻依然有如此嚴(yán)重的安全問題出現(xiàn)，這充分暴露了我國醫(yī)藥行業(yè)中存在的兩大問題：

第一個是藥品安全性難以保證，假藥危害公眾安全的事件頻發(fā)，不易監(jiān)管。

第二個是在國外大型制藥企業(yè)都采用信息化管理時，我國大多數(shù)制藥企業(yè)仍在眾多環(huán)節(jié)中采用人工的形式運(yùn)作，這就導(dǎo)致了制藥企業(yè)的效率低、成本高，而且制藥企業(yè)的管理層無法掌握關(guān)鍵信息，無法將原料、生產(chǎn)、倉儲、物流、銷售等各種信息整合，嚴(yán)重影響企業(yè)的競爭力。

基于區(qū)塊鏈不可篡改的特性，以區(qū)塊鏈為基礎(chǔ)的藥品溯源系統(tǒng)， 每一個按時間標(biāo)記的交易都將被自動復(fù)制到區(qū)塊鏈上且不能修改， 供應(yīng)鏈上所有的合作伙伴都知道這一事實(shí)， 這使協(xié)作各方都能輕松的核實(shí)信息來源。

區(qū)塊鏈不可篡改的特點(diǎn)， 既保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性，又確保了數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩裕?同時也可達(dá)到降低成本的效果。

藥品制造商、批發(fā)商、終端銷售通過使用藥品溯源系統(tǒng)在審計和跟蹤庫存上實(shí)現(xiàn)信息公開透明，確保藥品安全，這使得假藥進(jìn)入醫(yī)療市場變得難如登天。

而在系統(tǒng)用戶的需求方面，供應(yīng)鏈可見性是各方共同的需求，該技術(shù)能很好監(jiān)控藥品從生產(chǎn)到運(yùn)輸再到銷售的全過程。

區(qū)塊鏈的公開和不可篡改的屬性，讓藥品溯源看到了更好的出路。因此借助區(qū)塊鏈技術(shù)可幫助解決醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲集中、安全共享難、數(shù)據(jù)可信度過度依賴組織機(jī)構(gòu)等問題，實(shí)現(xiàn)了去中心化、安全、不可篡改的醫(yī)療數(shù)據(jù)分享 。

1.2. 醫(yī)療保險

自1998年中國政府第一次頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，并逐步在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以來，我國的基本醫(yī)療保險已經(jīng)在全國范圍內(nèi)推行和實(shí)踐了20多年。

在這20的多年中，各級醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌單位己經(jīng)建立起較為系統(tǒng)的基金管理和基金使用的制度，并很好地服務(wù)于全國人民的日常生產(chǎn)生活與學(xué)習(xí)工作。為絕大部分人民群眾解決了大部分的醫(yī)療費(fèi)用。

根據(jù)統(tǒng)計，2015年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到75％，個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占到全社會衛(wèi)生總支出的比例低于30％，人民群眾的醫(yī)療福利水平呈現(xiàn)穩(wěn)步提升態(tài)勢。但同時，基金管理部門也很擔(dān)憂醫(yī)保支出逐年增速過快的問題。

我國基本醫(yī)療保險基金支出逐年增速可觀。其緣由既有醫(yī)保覆蓋的人口逐年增長也有基金被濫用或被非法套取的原因。但后者是應(yīng)該極力避免的現(xiàn)象。

傳統(tǒng)的醫(yī)?？刭M(fèi)手段主要是醫(yī)保結(jié)算時的人工審核與總額預(yù)付制的管理模式。但是人工審核模式存在效率低、覆蓋窄、易出錯、成功經(jīng)驗(yàn)不宜推廣復(fù)制和無法在數(shù)據(jù)量快速增長的大環(huán)境下持續(xù)發(fā)展等問題；而總額預(yù)付制非但不能從根本上解決醫(yī)?；疬`規(guī)使用的問題，反而容易損傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

經(jīng)過對現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)行模式的研宄，過于中心化的管理模式和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間各自為戰(zhàn)的局面，可能才是造成當(dāng)下醫(yī)保審核困境的根本原因。

而對時下熱門的區(qū)塊鏈和智能合約技術(shù)進(jìn)行了研究，區(qū)塊鏈技術(shù)的去中心化治理機(jī)制、信息公開共享等特性和智能合約的可編程化自動執(zhí)行的機(jī)制會成為化解醫(yī)保審核困境的重要手段。

用區(qū)塊鏈技術(shù)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)保，最終解決醫(yī)保審核困境具有很明顯的幾點(diǎn)好處：

１．區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)上分布的智能合約可以代替人工完成繁重的醫(yī)保審核工作，解放管理者的雙手，可以有效降低人工成本和差錯率。

２．智能合約的監(jiān)控可以發(fā)生在就醫(yī)過程中的任何環(huán)節(jié)，只要將醫(yī)院的各類信息系統(tǒng)接入醫(yī)保鏈網(wǎng)絡(luò)，智能合約中預(yù)先設(shè)定的檢查規(guī)則就可以自動啟動檢查醫(yī)生和病患的每一個行為，并可以對異常行為發(fā)出提醒。

這里其實(shí)不單單是醫(yī)保規(guī)則，像合理用藥這類醫(yī)學(xué)界的規(guī)則也可以被定義到智能合約中，幫助業(yè)界綜合評定一個醫(yī)護(hù)人員的行為。

在醫(yī)生開藥時、病患繳費(fèi)時，智能合約都可以發(fā)揮作用，真正實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全過程覆蓋。并大大緩解事后集中審核的壓力。

３．區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)本身是一個安全的信息共享的網(wǎng)絡(luò)，在實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)熱備的同時也很難遭受外部的攻擊而導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失或被篡改。

用區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)連接起來的醫(yī)保參與者，相互之間實(shí)現(xiàn)信息共享，可以徹底解決信息孤島問題，能夠令醫(yī)保業(yè)務(wù)效率提高，為社會節(jié)約成本。

４．由于區(qū)塊網(wǎng)絡(luò)去中心化的彈性和易擴(kuò)展性，在實(shí)施中具有很好的漸進(jìn)性。代理節(jié)點(diǎn)不必一次性全國鋪設(shè)，可以逐步建設(shè)。而且新節(jié)點(diǎn)接入也不會像傳統(tǒng)的集中式網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)那樣，給中心化的服務(wù)器帶來壓力。

同樣，當(dāng)個別節(jié)點(diǎn)故障時，也不會影響整體網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，曾經(jīng)接入這個節(jié)點(diǎn)的所有業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)會被整個網(wǎng)絡(luò)自動分配到其它節(jié)點(diǎn)，繼續(xù)完成工作，而這一過程在網(wǎng)絡(luò)暢通的情況下幾乎是感覺不到的。

1.3. 電子病歷記錄

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革一直收效甚微，城鎮(zhèn)居民依然面臨許多的看病難問題。

面對困局，國務(wù)院在政府工作報告中多次提出，要逐步建設(shè)和發(fā)展各級醫(yī)聯(lián)體，使基層群眾能夠在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)享受到無差別且便利的醫(yī)療服務(wù)。

其中，建設(shè)以健康電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，促進(jìn)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)共享是首要任務(wù)。得益于“大數(shù)據(jù)”和“云計算”對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速推動，為醫(yī)療組織收集和處理海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)提供了技術(shù)上的支撐。

但現(xiàn)階段，這些醫(yī)療數(shù)據(jù)更多的只是在醫(yī)院內(nèi)部流轉(zhuǎn)和共享。一直以來，因?yàn)楦骷夅t(yī)院間的信息不暢通，同時缺乏正確的數(shù)據(jù)共享機(jī)制作為指導(dǎo)，使得診治醫(yī)生因?yàn)椴荒芸吹讲∪送暾木驮\記錄，增加了精準(zhǔn)施治的難度。

同時病歷存儲在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，病人無法查看和使用自己的病歷記錄，中心化的存儲方式使得病人的隱私很容易被不法分子竊取。

不管是從安全性和系統(tǒng)性上來說，目前還沒有一個既能保證病歷數(shù)據(jù)存儲安全，同時也能促進(jìn)電子病歷在各個醫(yī)院間共享傳遞的模型和應(yīng)用。

對于中心式孤島化的醫(yī)療系統(tǒng)來說，如果做了高等級的信息安全保護(hù)，就很難做到數(shù)據(jù)的組織間共享。同時，醫(yī)生對于所開具的病歷到底享有怎樣的權(quán)力一直是業(yè)內(nèi)討論的熱點(diǎn)，能否正確保證這些記錄不被惡意篡改，這是我們在技術(shù)上需要思考的地方。

可見，如果將病歷實(shí)現(xiàn)多醫(yī)療組織間的有效共享和流轉(zhuǎn)，就能更大程度地幫助和改善我國居民的醫(yī)療就診狀況。

傳統(tǒng)的技術(shù)很難做到這兩點(diǎn)要求，但區(qū)塊鏈技術(shù)的出現(xiàn)很好地解決了醫(yī)療信息的安全和共享的難題。

一方面，區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)的不可篡改性，保證了存儲在區(qū)塊鏈中的數(shù)據(jù)都是安全可靠的。

另一方面，區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)的可追溯性，也保證每一個寫入?yún)^(qū)塊鏈的數(shù)據(jù)都是有跡可循的，任何偽造很難實(shí)現(xiàn)。此外，因?yàn)閰^(qū)塊鏈中的數(shù)據(jù)是分布式存儲的，不會被某一機(jī)構(gòu)獨(dú)占，這為組織間的數(shù)據(jù)共享提供了條件。在基于區(qū)塊鏈的系統(tǒng)開發(fā)中，進(jìn)一步可以將智能合約部署到區(qū)塊鏈中，使得病人可以直接對自己病歷做有效的管理。

另外，醫(yī)生如果可以從就診病人處查看到病人的完整就診信息，這對于醫(yī)生的精準(zhǔn)診斷也提供了科學(xué)的依據(jù)。

在基于區(qū)塊鏈技術(shù)的電子病歷系統(tǒng)中，各個醫(yī)院的患者病歷信息都存儲在區(qū)塊鏈病歷系統(tǒng)中?；颊咄ㄟ^自身的私鑰對其病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，在患者進(jìn)行授權(quán)的情況下，醫(yī)院才有權(quán)對患者的病歷信息進(jìn)行修改、增加等操作，保證了患者數(shù)據(jù)信息的私密性。

醫(yī)院對數(shù)據(jù)信息的訪問通過統(tǒng)一的客戶端進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享。由于區(qū)塊鏈中采用了工作量機(jī)制，其內(nèi)部數(shù)據(jù)極難被篡改，有效地保證了患者病歷信息的安全。患者還可以對其自身持有的私鑰進(jìn)行交易，這就將傳統(tǒng)的電子病歷信息轉(zhuǎn)化為新型數(shù)字資產(chǎn)。

但是我國現(xiàn)在在區(qū)塊鏈領(lǐng)域缺乏技術(shù)人才儲備、管理模式認(rèn)知有待提高和區(qū)塊鏈技術(shù)自身的一些不足這三個方面。我們認(rèn)為當(dāng)這三個方面同時具備條件時，本文所提出的應(yīng)用前景還是具有很大發(fā)展空間。

責(zé)任編輯：ct