移動(dòng)醫(yī)療在臨床信息閉環(huán)管理中的作用

移動(dòng)到底是醫(yī)生、護(hù)士還是信息?信息為什么要移動(dòng)?在醫(yī)院里面信息管理過(guò)程中到底移動(dòng)醫(yī)療發(fā)揮什么角色?我今天就圍繞這個(gè)主題來(lái)講。目前醫(yī)患關(guān)系矛盾時(shí)有爆發(fā)，我在醫(yī)院是一名醫(yī)生，圍繞醫(yī)患矛盾而時(shí)，醫(yī)院里要有多少人要參與?100人就會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)生危險(xiǎn)的因素，比潛水還危險(xiǎn)，比化學(xué)品制造都要危險(xiǎn)得多，所以醫(yī)療衛(wèi)生保健出現(xiàn)的事故，出現(xiàn)安全質(zhì)量的問(wèn)題，可以說(shuō)在安全等級(jí)上講是非常高的。

我們IT應(yīng)該怎么做?幫助醫(yī)院提高醫(yī)療安全質(zhì)量，這是我們做IT的要面臨的挑戰(zhàn)。第一點(diǎn)就是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)醫(yī)院一直長(zhǎng)期追求的核心競(jìng)爭(zhēng)力;第二點(diǎn)就是醫(yī)療服務(wù)不斷改善，我們?yōu)椴∪酥尾〉耐瑫r(shí)要讓病人的感受好;第三是精細(xì)化的現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，不僅體現(xiàn)在人、財(cái)、物方面的精細(xì)化管理，同時(shí)還有方方面面的精細(xì)化管理。

閉環(huán)管理確?！?個(gè)正確”的實(shí)現(xiàn)

IT到底是不是這三方面的解決之道?電子病歷評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)除了狹義電子病歷以外，整體分為0-7級(jí)。達(dá)到第6級(jí)是什么?圍繞安全和質(zhì)量，在醫(yī)院里面所有的信息是被記錄的，數(shù)據(jù)是被結(jié)構(gòu)化的，有CDSS，臨床輔助決策系統(tǒng)，有閉環(huán)管理。在醫(yī)院里面由大夫開(kāi)出的醫(yī)囑，病人接受，整個(gè)過(guò)程就是個(gè)閉環(huán)，這樣就需要閉環(huán)管理。這樣才能保證5個(gè)正確的實(shí)現(xiàn)：正確的病人、正確的時(shí)間、正確的藥品、正確的方式和正確的劑量。這樣能達(dá)到什么效果呢?基本上消除用藥的一些差錯(cuò)。HMISS五年前提出電子病歷評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，一直沒(méi)有變，第6級(jí)圍繞安全和質(zhì)量。我個(gè)人認(rèn)為保證安全質(zhì)量是信息化的終極目標(biāo)，當(dāng)然還可以往上，往上是什么?是標(biāo)準(zhǔn)化，我覺(jué)得這是信息化的最高發(fā)展方向。

1.什么是閉環(huán)管理?

從門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑，到藥房買(mǎi)藥，或者包藥機(jī)發(fā)藥，確認(rèn)病人身份，以及整個(gè)流程電子完整的記錄，隨時(shí)都可以查每個(gè)環(huán)節(jié)到底是哪里發(fā)生了問(wèn)題，這樣的系統(tǒng)就是閉環(huán)管理。在HMISS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)里有6級(jí)，在美國(guó)這么先進(jìn)的國(guó)家達(dá)到安全信息化的水平也不是太多。我們?cè)谌ツ甑脑u(píng)價(jià)只達(dá)到4級(jí)，也許我們今年再評(píng)價(jià)可能會(huì)更高，但我個(gè)人認(rèn)為我沒(méi)有完全達(dá)到6級(jí)。

2.移動(dòng)醫(yī)療圍繞安全質(zhì)量

在醫(yī)院提高質(zhì)量的過(guò)程中，其實(shí)IT只是其中的一部分，并不是全部的，我們以前一直在醫(yī)院里面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，把這些我們都強(qiáng)加給了大夫和護(hù)士，顯然這有失公允，因?yàn)榇蠓蚝妥o(hù)士只能控制這一個(gè)環(huán)節(jié)、一個(gè)點(diǎn)，但醫(yī)院包含三個(gè)層面：1.醫(yī)院的管理系統(tǒng)層面，包括我們的供應(yīng)室、高質(zhì)耗材、低質(zhì)耗材等等這些是不是安全，在這里面結(jié)構(gòu)性的調(diào)整不是每個(gè)大夫和護(hù)士能完成的，一定是醫(yī)院花精力來(lái)做的。所以，醫(yī)院的IT在這里發(fā)生了非常重要的作用，它跟水、電、氣、暖保障同等重要，是醫(yī)院層面要做的事情。2.過(guò)程，在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中每個(gè)大夫跟相近醫(yī)室的配合，都不是一個(gè)人完成的，而是一個(gè)流程團(tuán)隊(duì)共同完成的，所以這里有一些規(guī)章制度的制定，保證每個(gè)人做的事情是對(duì)的。3.提高質(zhì)量是要可評(píng)價(jià)、可衡量的，以前很多醫(yī)院一直在談我們今天的醫(yī)療質(zhì)量比過(guò)去有所提高，但所有的事情都應(yīng)該是可衡量的，這才能體現(xiàn)我們IT在里面發(fā)揮的作用，那我們就要拿出一個(gè)數(shù)字來(lái)說(shuō)，我們到底提高了多少醫(yī)療質(zhì)量。

北京大學(xué)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“人民醫(yī)院”)為什么要開(kāi)展移動(dòng)醫(yī)療?首先它是圍繞著安全質(zhì)量的，我覺(jué)得有3個(gè)層次：1.我認(rèn)為它解決了一個(gè)全程追蹤、全程追溯的問(wèn)題，就是把這個(gè)環(huán)閉上，病人吃藥的最后一步?jīng)]有進(jìn)入信息系統(tǒng)，所以這主要指的是我們把這個(gè)環(huán)給閉合上。2.切實(shí)操作個(gè)人糾正，正因?yàn)橐苿?dòng)醫(yī)療的出現(xiàn)我們實(shí)現(xiàn)了一個(gè)最重要的問(wèn)題，在整個(gè)環(huán)上的每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，我們對(duì)病人所有的資料可以進(jìn)行核對(duì)，對(duì)于給病人的治療、給病人的藥品可以進(jìn)行身份的匹配，是否是合適、正確的，來(lái)避免所有差錯(cuò)的發(fā)生。3.因?yàn)槲覀儗?duì)每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行了全程的追蹤、追溯，我們可以做科學(xué)的統(tǒng)計(jì)和分析，分析整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量是不是得到了改善，到底發(fā)生了哪些不良事件是被我們糾正了，我們?cè)賮?lái)提高我們的臨床質(zhì)量。所以，移動(dòng)醫(yī)療和臨床的關(guān)系主要是這3個(gè)層次。

我們?cè)瓉?lái)的信息化過(guò)多講的是醫(yī)院辦公室的系統(tǒng)，大的是基于臺(tái)式機(jī)的系統(tǒng)，我們信息化只能截至到我們辦公室，出了辦公室，從辦公室走到病人的床旁是沒(méi)有信息化的，所以我當(dāng)時(shí)提出要完成臨床醫(yī)院的最后20米，在醫(yī)院里如何完成臨床信息化的最后20米?一直把信息化鋪到床旁去。在這之前我們的錯(cuò)誤是怎么發(fā)生的?我們看美國(guó)統(tǒng)計(jì)的一個(gè)數(shù)據(jù)，用藥事故的人工分析——傳統(tǒng)沒(méi)有IT的支持下，病人吃錯(cuò)藥造成的醫(yī)患糾紛，39%是大夫開(kāi)錯(cuò)藥，有各種原因，包括錯(cuò)誤的劑量、錯(cuò)誤的選藥、沒(méi)有知道病人的過(guò)敏反應(yīng)，有12%是由護(hù)士產(chǎn)生的，由于一些大夫的簽字不對(duì)護(hù)士也作為正確的簽字執(zhí)行了，還有時(shí)間上的錯(cuò)誤，還有藥品的順序不完整，或者其它一些的問(wèn)題，就是說(shuō)在轉(zhuǎn)錄的過(guò)程中，護(hù)士把大夫的醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄出來(lái)產(chǎn)生了錯(cuò)誤。另外11%是藥劑科分發(fā)的時(shí)候產(chǎn)生錯(cuò)誤，另外38%是護(hù)士給病人的環(huán)節(jié)出現(xiàn)的錯(cuò)誤。今天最關(guān)鍵來(lái)講上移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)是要把這些所有錯(cuò)誤能全部消滅掉，而不是讓護(hù)士拿著一個(gè)平板電腦顯得很炫。

3.移動(dòng)護(hù)理優(yōu)先級(jí)高于移動(dòng)醫(yī)療

在中國(guó)我還沒(méi)見(jiàn)過(guò)哪家公司能夠提供完整的用藥記錄，就是大夫開(kāi)的每片藥，藥劑師什么時(shí)候從藥架上拿的，哪個(gè)護(hù)士接收到了這個(gè)藥，然后又把這個(gè)藥給了哪個(gè)病人并讓病人吃下去。這個(gè)過(guò)程沒(méi)有完整的記錄，即使有也是非常松散記錄的過(guò)程，是不完整的。很多醫(yī)院有包藥機(jī)，上面有個(gè)條碼，寫(xiě)病人的名字、吃多少，但這個(gè)病人在吃藥的時(shí)候并沒(méi)有核對(duì)，所以臨床講的“三查七對(duì)”在實(shí)現(xiàn)上是大打折扣的，甚至有的醫(yī)院沒(méi)有包藥機(jī)打出的封鎖袋，這是不是那個(gè)藥呢?這個(gè)藥和那個(gè)藥混了你知道嗎?所以導(dǎo)致大量的醫(yī)療事件發(fā)生。2009年人民醫(yī)院發(fā)生了一個(gè)非常惡性的事件，就是由于給錯(cuò)藥導(dǎo)致一個(gè)病人死亡，所以我們不管花多少錢(qián)，解決這個(gè)錯(cuò)誤都是必要的。所以我個(gè)人認(rèn)為，移動(dòng)護(hù)理比移動(dòng)醫(yī)療的優(yōu)先級(jí)要提高，要解決這個(gè)問(wèn)題。

多舉措保證移動(dòng)護(hù)理實(shí)行的切實(shí)有效

2010年7月我們開(kāi)始做移動(dòng)護(hù)理，包括手術(shù)室的交接、血液制品的交接、病房里的給藥等等，用到的技術(shù)就是以PDA為主的移動(dòng)設(shè)備，用的是摩托羅拉的移動(dòng)設(shè)備。我們?yōu)槭裁催x這個(gè)?當(dāng)時(shí)也有人說(shuō)這東西比電腦還貴，人民醫(yī)院一年大概有53000多的出院病人，量很大，我首先考慮的是工業(yè)級(jí)的產(chǎn)品。我們現(xiàn)在到底怎么使用呢?在醫(yī)院里面我們從配藥、擺藥上來(lái)講，在醫(yī)院里面必須有兩個(gè)護(hù)士有PDA，進(jìn)行兩個(gè)人核對(duì)。而以前這個(gè)過(guò)程，要求護(hù)士“三查七對(duì)”，但做的非常差，因?yàn)樽o(hù)士配比的問(wèn)題，可能在某些護(hù)士站忙起來(lái)就沒(méi)有人做這事情，就是一個(gè)小護(hù)士去做。另外，要跟病人的腕帶和條碼進(jìn)行核對(duì)，如果不成功系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警。如果在核對(duì)過(guò)程中發(fā)生了藥物不匹配、醫(yī)囑不匹配、該醫(yī)囑不存在、該醫(yī)囑未到執(zhí)行的周期，就是說(shuō)你晚上該用的藥你中午就給他了，周期不對(duì)。

在采取標(biāo)本方面，包括很多醫(yī)院在內(nèi)我們都要做ISO的15189的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)指南，我們所有的采集標(biāo)準(zhǔn)都要保證準(zhǔn)確，抽完血之后怎么保證血是什么時(shí)候采的，保證護(hù)士錄入，又不能增加護(hù)士的工作量，我們就通過(guò)PDA自動(dòng)完成。首先判斷病人有沒(méi)有這項(xiàng)檢驗(yàn)，是不是該做生化?然后核對(duì)，同時(shí)記錄這個(gè)抽血的時(shí)間。

在護(hù)理評(píng)估方面，巡視病人的時(shí)候要掃描病人的腕帶，護(hù)士必須拿著PDA紅外線掃描病人的床頭卡，至少這點(diǎn)我們保證了護(hù)士真正到床頭去過(guò)。入客登記，這件事情也是上移動(dòng)護(hù)理之前沒(méi)有解決的問(wèn)題，入院時(shí)間是什么?是辦理入院手續(xù)的時(shí)間還是大夫、護(hù)士見(jiàn)到病人的時(shí)間?辦理手續(xù)是財(cái)務(wù)的入院時(shí)間，而不是病人真正入科的時(shí)間，到了病房護(hù)士真正見(jiàn)到，掃描病人的腕帶，這時(shí)才是真正的入院時(shí)間，以前都是整數(shù)時(shí)間8點(diǎn)30、9點(diǎn)，而現(xiàn)在出現(xiàn)了8點(diǎn)13分、9點(diǎn)9分等等。

關(guān)于消毒供應(yīng)這樣的內(nèi)容怎么做閉環(huán)管理?從消毒、清洗開(kāi)始到病人使用的整個(gè)過(guò)程，這個(gè)包我是要追蹤到的，這對(duì)于醫(yī)療安全非常重要。到底是哪個(gè)機(jī)器清洗的?哪個(gè)護(hù)士或者哪個(gè)工人打的包?哪個(gè)工作人員把這個(gè)打好的包放到哪個(gè)滅菌器里滅菌了?我今天領(lǐng)了什么?這是發(fā)放。使用的時(shí)候，換藥的時(shí)候要給病人掃腕帶，如果因?yàn)檫@個(gè)包發(fā)生了交叉感染，或者這個(gè)包沒(méi)有消毒好造成了傷口感染，我們是可以追溯的。

對(duì)于護(hù)理記錄，剛開(kāi)始做護(hù)理的時(shí)候重點(diǎn)都希望減輕護(hù)士的工作量，我們這里把大量的護(hù)理記錄進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化，現(xiàn)在基本都是點(diǎn)選的，很少需要寫(xiě)東西。記護(hù)理文書(shū)的時(shí)候，可以掃描病人的腕帶，護(hù)士做的宣教，宣教的目錄都在這兒，一個(gè)骨科病人，健康教育12345，念完一遍，每個(gè)都要打勾的，原來(lái)你去給病人做評(píng)估，他偷懶你不知道，現(xiàn)在要每個(gè)都念一遍，然后你再記錄一個(gè)結(jié)束的時(shí)間。在這種情況下，你記錄了每個(gè)個(gè)體的行為，監(jiān)督到這種情況。

如果一個(gè)醫(yī)囑執(zhí)行成功，在大夫這邊可以實(shí)時(shí)展現(xiàn)。然后是生命體征的采集，體溫單的錄入，特殊病人，預(yù)警管理，統(tǒng)計(jì)分析。我到上個(gè)月的時(shí)候，大家知道人民醫(yī)院也做了所有東西，臨床也用了，我有大量的數(shù)據(jù)，但我怎么保證每個(gè)護(hù)士沒(méi)有遺漏的每個(gè)人都用了能提高質(zhì)量的醫(yī)療系統(tǒng)?因此我們又做了一個(gè)分析，定了一些指標(biāo)。全院在院病人1700個(gè)病人，每個(gè)病人是不是都做了入院掃描?還是你是做秀?所以從4月開(kāi)始，我們要求對(duì)所有護(hù)士都要做監(jiān)測(cè)，每個(gè)病人是不是該做的都做了。每天入院的人次，看完成率是多少，沒(méi)完成的這些個(gè)案為什么沒(méi)完成?我們要個(gè)體糾正，我們可以查到是哪個(gè)人沒(méi)有完成，是什么原因沒(méi)有完成，如果你沒(méi)有原因就是漏了，那你必須要糾錯(cuò)，我們把監(jiān)測(cè)到的結(jié)果反饋給護(hù)理部，由護(hù)理部督促管理，這樣整套移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)才是行之有效的，否則護(hù)士用不用你也不知道，也許80%用了20%沒(méi)用，出事的就是這20%。我們查了以后確實(shí)沒(méi)有達(dá)到百分之百，有的是病人進(jìn)ICU了沒(méi)有進(jìn)行掃描，有的進(jìn)手術(shù)室了，沒(méi)有進(jìn)行這個(gè)掃描。配藥、發(fā)藥都要進(jìn)行掃描，沒(méi)完成的基于什么原因?三種情況：一種情況是不在病房配，另外是搶救病人，再就是在危機(jī)情況下不做核對(duì)可以，把握了這樣的情況我心里至少能踏實(shí)一點(diǎn)。

關(guān)于健康教育，我們統(tǒng)計(jì)完了以后是有點(diǎn)差錯(cuò)的，我們的健康教育只有病人初次入院的時(shí)候做，其它時(shí)間不做，所以比例不對(duì)。一般護(hù)理記錄也是，一級(jí)護(hù)理每天一次，二級(jí)護(hù)理每周兩次。