“電子警察”或?qū)⑷珖?guó)上線

天津、蘇州、紹興等地也紛紛上崗電子警察，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度。

兩會(huì)期間，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林明確表態(tài)，“絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹粕狻?，可見(jiàn)2019年醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管仍會(huì)持續(xù)。從各地陸續(xù)上馬“電子警察”的現(xiàn)狀上看，智能監(jiān)管將在2019年的大放異彩。

各地上崗“電子警察”

據(jù)馬鞍山市人民政府網(wǎng)站消息，目前該市44家門(mén)診規(guī)定病種定點(diǎn)藥店，將被實(shí)時(shí)“監(jiān)控”。在門(mén)店中，電子攝像頭將安裝在定點(diǎn)藥店收銀臺(tái)的上方，監(jiān)控藥店的銷(xiāo)售過(guò)程，如同“電子警察”抓拍交通違章。這樣對(duì)規(guī)范門(mén)診規(guī)定病種結(jié)算購(gòu)藥、打擊欺詐騙保行為、保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全起到重要的作用。

此外，馬鞍山市還明確規(guī)定了門(mén)診規(guī)定病種參保人員的違規(guī)處理。凡是涉嫌以下六種違規(guī)行為之一的，參保人員將被暫停結(jié)算1年。

1．將本人的社會(huì)保障卡出借給他人使用，進(jìn)行門(mén)診規(guī)定病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

2.提供虛假或非處方醫(yī)師本人修改的處方，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種待遇的；

3.參與串換藥品、空刷社會(huì)保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種待遇的；

4.超量、重復(fù)配購(gòu)適應(yīng)癥相同藥品，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付的；

5.拒絕按本通知規(guī)定將外配處方交門(mén)診規(guī)定病種定點(diǎn)藥店蓋章和收存的；

6.違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和管理制度的其他行為的。

在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，“電子警察”這一模式將會(huì)不斷被廣泛應(yīng)用，除了馬鞍山即將上崗的“電子警察”外，其他地區(qū)也利用電子監(jiān)控的手段對(duì)藥店進(jìn)行監(jiān)督。如蘇州市人社部門(mén)通過(guò)在定點(diǎn)零售藥店前端安裝遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，在市社保中心建立監(jiān)控中心，對(duì)參?；颊咚⒖ńY(jié)算的每筆醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“無(wú)盲區(qū)”實(shí)時(shí)在線監(jiān)控，對(duì)定點(diǎn)藥店配藥行為實(shí)現(xiàn)“全透明”，社保管理部門(mén)能夠在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保行為，鎖定違規(guī)騙保證據(jù)。

紹興市通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)藥店智能化視頻監(jiān)控項(xiàng)目，通過(guò)在藥店安裝高清攝像頭，依托VPN專(zhuān)線及城鄉(xiāng)天眼平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保刷卡、消費(fèi)者購(gòu)藥、店內(nèi)布置等視頻高清圖像即時(shí)回傳至后端管理平臺(tái)，助力管理部門(mén)有效監(jiān)督藥店日常運(yùn)營(yíng)，特別是醫(yī)保刷卡的規(guī)范性，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。

此外，云南、四川、天津等地，均有通過(guò)電子手段對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控的項(xiàng)目，有效實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)藥店的日常監(jiān)管，能夠隨時(shí)監(jiān)控藥店行為，鎖定違規(guī)刷社?？ê万_保證據(jù)，實(shí)現(xiàn)有效打擊騙保的目的。

電智能監(jiān)管大放異彩

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，以向外釋放出明確的醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管信號(hào)，要集中全社會(huì)的力量，把醫(yī)保管好用好。

兩會(huì)期間，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林也明確表態(tài)，絕不讓醫(yī)保基金成為新“唐僧肉”。

他強(qiáng)調(diào)，要把打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作的頭等大事，要做到“三個(gè)加大”“三個(gè)用好”。

“三個(gè)加大”即繼續(xù)加大打擊力度，今年要繼續(xù)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理；要加大檢查力度，提高抽檢、飛檢的頻率；要加大曝光力度。

“三個(gè)用好”即用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；用好現(xiàn)代信息技術(shù)；用好第三方力量。

無(wú)獨(dú)有偶，在此前國(guó)家醫(yī)保局公布的關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知中，也提到，除了明確打擊重點(diǎn)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和方法步驟外，還重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)將“推進(jìn)智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實(shí)效”。

通知指出，要全面開(kāi)展智能監(jiān)控工作，并提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點(diǎn)區(qū)域安裝視頻探頭，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對(duì)比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進(jìn)人臉識(shí)別等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

可見(jiàn)，在2019年，“電子警察”等智能監(jiān)管手段將大放異彩。

電子警察，也許只是醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管的第一波技術(shù)手段。在未來(lái)，隨著技術(shù)層面的不斷成熟，人工智能、人臉識(shí)別、VR等技術(shù)也可能不斷地被應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管。

當(dāng)然，除了技術(shù)層面的完善，每一個(gè)社會(huì)公民也應(yīng)該合理合法使用醫(yī)保，因?yàn)獒t(yī)保關(guān)系著每一個(gè)公民的合法權(quán)益。